2018/05/15
医療の現場では原則として、「本人の同意がなければ侵襲的医療行為はできない。」
J-DECS
J-DECSでは認知症高齢者の方が、医療、福祉、行政の多職種によるサポートを受けてスムーズに医療を受けることができるようにするためのシステムの開発を目的としています。
高齢者数の増加に伴い、認知症により同意能力が低下した高齢者の方に対してどのように医療を提供したらよいかが、医療を受ける側、提供する側双方において大きな課題となっています。
例えば、
－ 苦しんでいる独居老人が緊急搬送され大腸がんが発見された。－
医師
「治療しないと腸閉塞になって苦しむこともあるし、手術する方がいいけど本人の同意で進めていいのかな～」
独居老人患者
「大変な病気になってしまった。どうしたらいいかわからないから先生に任せたい。」
「人様に迷惑をかけてまで生きていたくないから、治療は受けたくない。」
「自分では決めることができないから、誰か信頼できる人に決めてほしい。」
「今現在自分がどこにいるのか分からない。」
「痛いのはなんとかしてほしいけど、手術は怖いから帰りたい。」
医師は「手術したほうが良い」考えるが、独居老人には身寄りがなく、更に認知症などの症状により自分で判断する能力がない。
医療側、患者側共に苦痛の緩和や健康の回復を希望するが、患者側が自己決定できないジレンマ。
患者側に理解力・判断能力がないのでインフオ一ムドコンセント（説明したうえでの本人からの同意）が成立しない。
こんな場合は、患者側と医療側との意思決定を共有し、ご本人（患者）にとっての最善の利益は何かを念頭に置きながら、患者の医療同意をサポートする仕組みを考える。とはいえ治療の妥当性の検証は必要（第三者の介在）
医療同意能力の操作的基準
① 理解する力 ６
② 認識する力 ４
③ 論理的に考える力 ８
④ 選択を表明する力 ２
4つの要素が保たれている必要がある
それぞれの質問につき得点で評価。カットオフ得点は設定されておらず，最終的には4領域の成績をふまえて総合的に判定する。
① 理解する力
医師から受けた説明の内容をどれほど理解しているか？
例えば・・「今説明したことを○○さんの口で私に説明してもらっていいですか？」
② 認識する力
医師から受けた説明の内容を、患者本人が自分自身のこととして認識しているか？
宗教的信念や文化的背景など個人の価値観も含めて検討する必要があり、最も複雑なプロセスである。
例えば・・「今、説明を受けたことについて、これはおかしいとか、何か疑問に思うことはないですか？」
例えば・・「なぜ、手術することを決めたのですか？」
③ 論理的に考える力
医療行為の結果を推測した上で論理的に考えられるか？
例えば・・比較検討した意見を聞いてみる。
例えば・・将来の見通しを聞いてみる。
④ 選択を表明する力
意思が揺れず、に自分の意見をはっきり表明できているか？
言葉で伝える以外にも、文章にして書く、うなづくなどの手段で伝えられる場合も含む。
医療・介護者においても、支援者(家族、成年後見人等)においても、認知症の人や知的・精神障害の人は、意思決定能力が滅弱しているので、その権利を守らなければならない保護の対象である、との意識が強く働き、結果として、その人の自律性を支援する、意思決定を支援することが意識化されにくいことが理由に挙げられる。
特に注意をしたいのは、「認知症の診断＝意思決定能力の欠如」との誤解がある点である。本人の能力に応じた支媛・強化の認識、効果的な手法の開発と普及が望まれる。
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